Penjaringan Bakal Calon Ketua RW 10 Karangbesuki

Memuat status pendaftaran...

Bagian 1 dari 2

PERNYATAAN KESEDIAAN & PEMENUHAN SYARAT

Isi identitas diri dan centang seluruh butir klausul persyaratan.

Identitas Bakal Calon

Nama Lengkap Calon *

Jenis Kelamin (L/P) *

Laki-Laki (L) Perempuan (P)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

RT Domisili di Lingkungan RW 10

Alamat Lengkap Calon *

Nomor Telepon / WhatsApp Calon *

Pekerjaan / Profesi

Visi, Misi & Rencana Program Singkat (Opsional)

Pernyataan Pemenuhan Syarat

Centang semua butir pernyataan di bawah ini sebagai bentuk kesediaan mutlak.

"Dalam rangka pencalonan sebagai Ketua RW X VBT Kelurahan Karangbesuki dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:"

1. Kesehatan: Sehat jasmani dan rohani, serta mampu menjalankan tugas administratif & lapangan. 2. Kelakuan Baik: Menjunjung norma sosial dan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berkekuatan hukum tetap. 3. Integritas: Jujur, adil, transparan, dan mengutamakan kepentingan warga di atas kepentingan pribadi/golongan. 4. Komitmen: Memiliki komitmen & waktu cukup untuk aktif melayani dan mengayomi masyarakat RW X VBT. 5. Tata Tertib: Bersedia mentaati seluruh tata tertib & mekanisme Pemilihan yang ditetapkan Panitia. 6. Sanksi: Bersedia menerima pembatalan sebagai Calon/Ketua RW terpilih & tuntutan hukum jika pernyataan ini tidak benar.

Penegasan Pernyataan Calon

Tempat & Tahun: Malang, 2026

Nama terang yang Anda cantumkan berlaku sah sebagai penegasan tanda tangan dokumen pernyataan kesediaan.

Nama Lengkap Yang Membuat Pernyataan (Sesuai KTP) *

Bagian 2 dari 2

PERNYATAAN DUKUNGAN WARGA

Pemenuhan syarat dukungan dari 7 warga terhadap kandidat yang dicalonkan.

Pernyataan Dukungan Sepenuhnya Kepada Kandidat:

"Dalam rangka pencalonan Ketua RW X VBT Kelurahan Karangbesuki dengan ini menyatakan memberikan dukungan sepenuhnya dengan sesungguhnya sebagai calon kandidat:"

Nama Lengkap Calon: - (-)

Alamat / WhatsApp: - -

Daftar 7 Orang Pendukung

Wajib diisi 7 warga

Silakan lengkapi nama, jenis kelamin, alamat domisili, dan nomor WhatsApp / kontak untuk masing-masing 7 warga pendukung:

"Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya."

Tempat & Waktu Pembuatan

Mengetahui Ketua RT (Nama Terang) *

RW 10 KARANGBESUKI

FORMULIR PENDAFTARAN & DUKUNGAN